Contoh Surat Pernyataan Dan Kuasa

CONTOH SURAT

PERNYATAAN DAN KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ---------------------------------------------------

Jabatan : ---------------------------------------------------

Alamat : ---------------------------------------------------

Nomer KTP / SIM : ----------------------------------------------------

Telepon : ---------------------------------------------------

Dengan ini menyatakan apabila saya tidak memenuhi pembayaran --------------------------------- selama [( ------ ) ( -------- waktu ------- ) berturut-turut dan/atau melanggar syarat-syarat atau ketentuan-ketentuan yang diatur dalam Surat Perjanjian ------------------------------------------------ antara saya dengan -------------------------------------------

maka:

Saya memberi hak dan kuasa tanpa syarat kepada ------------------------------------------- selaku PENERIMA KUASA untuk:

1. Mengambil alih -------------------------------- yang telah saya terima dari -------------------------------------------

2. Mengambil barang-barang bergerak maupun tidak bergerak yang saya miliki untuk melunasi sisa pembayaran yang wajib saya lunasi.

Atas segala akibat yang timbul dari tindakan pengambilalihan -------------------------------- tersebut di atas, saya menyatakan bersedia dituntut ataupun memberikan ganti rugi terhadap pihak-pihak yang merasa dirugikan.

Kuasa ini diberikan dengan hak substitusi dan tidak dapat ditarik kembali.

( ---- tempat --- ), ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- )

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

[ ------------------------- ] [ ------------------------ ]